فاجعه پلاسکو و درس هایی برای صنعت بالادستی نفت

 مهدی بابایی، مدیر HSE شرکت WSI

آتش سوزی و انفجار،سپس فروریزی ساختمان پلاسکو در تهران، پرسش های زیادی را پیرامون مدیریت ریسک های شهری و صنعتی و نیز چگونگی برخورد با این ریسک ها، پیش و پس از رخداد حادثه، مطرح کرده است.

از نقطه نظر سیستماتیک، تشابهات زیادی در این حادثه با حوادث اخیر صنعت نفت وجود دارد که لازم است اهمیت رویکردهای HSE محور در تصمیمات تصمیم گیرندگان، نه تنها در غالب شعار، بلکه بصورت عملی نیز متناسب با ریسک های مربوطه، دیده شود. در اینجا به برخی از نکات مهم حادثه پلاسکو و فاکتورهای مشابه در حوادث اخیر صنعت نفت و بررسی آن ها می پردازیم:

الف) پیش از حادثه:

1-  عدم تعهد کافی مالکان و حتی سازمان متولی مجموعه و بی توجهی به اصول ایمنی و استانداردهای مربوطه، همچنین عدم توجه به نتایج بازرسی ها و مقاومت در برابر نهادهای نظارتی به جای رفع مشکل.

گفته شده که به دلیل برخی مشکلات موجود، اجازه لوله کشی گاز به ساختمان داده نشده که این خود مبین وضعیت نابسامان مجموعه می باشد. علاوه بر آن، در ساختمان انبارهای مواد سوختنی مانند گازوییل وجود داشته که باید وضعیت ایمنی آن به دقت مورد تحقیق قرار گیرد. صدور اخطارهای گوناگون از سوی سازمان آتش نشانی و شهرداری نیز گواه دیگری ست بر این حقیقت.

2-  ضعف برنامه های پیشگیرانه و سیستم تعمیر و نگهداری مناسب.

3-  نبود برنامه و تجهیزات لازم برای مقابله با شرایط اضطراری؛

تجهیزات مناسب اعلان و اطفا آتش، سیستم های آبپاش، سیستم تخلیه دود، مشخص شدن و علامت گذاری مسیرهای خروج اضطراری، سیستم تخلیه شوتینگ، اعلام روش اجرایی برای تخلیه اضطراری کارکنان و کسبه و… مسایلی هستند که طبق اعلام مسئولین در این ساختمان، متناسب با نیازها، وجود نداشته.

4-  نداشتن اختیارات کافی قانونی برای مراجعی مانند سازمان آتش نشانی و… به منظور توقف فعالیت های مجتمع واحدهای متخلف تا زمان رفع نقص های موجود؛

شاید به همین بوده سازمان های ذیربط تنها می توانسته اند به ارسال نامه و اخطاریه بسنده کنند.

ب‌)  پس از حادثه:

1-  ضعف در مدیریت بحران توسط سازمان های ذیربط؛

علیرغم حضور به موقع آتش نشانی، سردرگمی برای تخلیه ساختمان و پراکنده نمودن جمعیت تماشاگر توسط سایر ارگان های مرتبط، وجود داشت.

2-  موضوع انفجار در ساختمان و محل های انفجار در حالی که به گفته آتش نشانها، آتش اصلی در حال اطفا بود با توجه به نوع ساختمان و ریزش عمودی آن و… نیازمند تحقیقات کامل تر می باشد .

معمولا در حوادثی از این قبیل، احتمال آتش سوزی های عمدی و یا عملیات خرابکارانه به دلایل اقتصادی مانند دریافت خسارت از بیمه و یا اهداف تروریستی و… نیز توسط کارشناسان فن، مورد بررسی قرار میگیرد.

بنابراین موضوع مذکور مجالی برای بحث در نوشتار کوتاه را نمی یابد.

3-  تمرکز برخی از رسانه ها بر صفت `قدیمی` بودن ساختمان، از لحاظ حرفه ای درست نبوده و به مثابه توجیهی برای علل حادثه بشمار می آید. ساختمان های قدیمی تری نیز وجود دارند که با این توجیه، شاید ایمن سازی آن ها در اولویت قرار نگرفته و ریسک های انسانی و مالی این قبیل حوادث افزایش یابد.

4-  کمبود امکانات مقابله با شرایط اضطراری علیرغم تلاش قهرمانانه آتش نشانها کاملا محسوس بود. لازم به ذکر است تنها با تعداد بالای نفرات نمی توان با این گونه حوادث مقابله و نیاز به فراهم آوردن امکانات متناسب با ریسک کاری اماکن پرخطر برای سازمان ها و نهاد های متولی، می باشد.

5-  هرچند بالاترین مقام شهری می باید ریاست کمیته مدیریت بحران در اختیار گیرد، اما فیلم های انتشار یافته، بیشتر بیانگر نوعی مدیریت لحظه ای و غیرعلمی در برخورد با این فاجعه بود. اینکه افراد متخصص منتظر دریافت راهکارهای ساده حتی در سطح نوع برداشت آوار و تعداد تیم های زنده یاب از سوی ریاست باشند، درحالیکه خود اعضا می باید نظر تخصصی گروه را در مورد نیازمندی ها بیان کنند، نامناسب و این موضوع چندان حرفه ای به نظر نمی رسد.

همچنین علیرغم فداکاری نیروهای آتشنشان، عملیات مذکور نشان داد که سیستم مدیریت بحران بیشتر بر پایه جانفشانی افراد استوار بود تا ارایه امکانات وعمل بر اساس تمرین ها و مانورها و برنامه های از پیش تعریف شده برای سناریوهای مختلف حادثه.

6-  هرچند که کنترل احساسات در ایت شرایط بسیار مشکل می باشد، اما وظیفه اصلی عوامل درگیر می باید بر رسالت اول آن ها که امداد و نجات مصدومان می باشد، متمرکز باشد.

لازم به ذکر است که همواره بعد از هر حادثه ای باید منتظر حوادث ثانویه و… هم بود که آمادگی بالای ذهنی افراد مسئول را می طلبد. با توجه به فیلم های انتشار یافته میتوان گفت که سازمان های ذیربط می باید اینگونه مسایل را در آموزش های دوره ای خود نیز تقویت نموده تا بتوانند کنترل ذهنی بیشتری بر روی عملیات های مشابه داشته باشند.

7-  این حادثه نشان داد، برنامه ای جامع برای مقابله با شرایط اضطراری در مکان های پرخطر پایتخت مانند ساختمان های شلوغ و مرتفع و بازار بزرگ و…  وجود نداشته و رویکرد در این مبحث کاملا انفعالی و پاتولوژیک می باشد و اگر حوادث مشابه و یا بزرگتری مانند زلزله رخ دهد، باید منتظر پیامدهای منفی زیادی بود.

8-  ایمنی یک وظیفه همگانی و مسئولیتی اجتماعی ست. عدم همکاری برخی افراد و نیز تعدادی از کسبه، هم در بروز حادثه و هم در کمک رسانی پس از آن کاملا مشهود بود. لازم است تا با آموزش های عمومی از طریق رسانه ها، به فرهنگ سازی بیشتر در این زمینه پرداخته شود.

–  تفسیر اولیه نشانه ها:

آن چه که مسلم است، اقدامات پیشگیرانه و سرمایه گذاری مناسب بر روی آن ها می توانست تا حد زیادی از رخداد حادثه جلویگیری بعمل آورد که متاسفانه در این زمینه، ضعف عای بنیادینی مشاهده گردید.

همچنین ضعف ساختار مدیریتی یکپارچه و منسجم، برای مدیریت صحیح در شرایط اضطراری نیز مشهود بوده است. این ضعف در ساختار مدیریت عملیات، امکانات تخصیص یافته، برنامه ریزی و طرح واکنش اضطراری برای مهار حوادث ثانویه و… بیشتر به چشم آمد.

تشابه موارد بالا با مشکلات صنعت نفت:

1-  متاسفانه در حال حاضر، مسیر حرکت صنعت بالادستی در زمینه HSE بصورت reactive و انفعالی دیده می شود. لازم است تا اقدامات پیشگیرانه و proactive متناسب با ریسک های واقعی بعمل آمده تا پس از رخداد حادثه به دنبال چاره جویی برای آن و یا یافتن مقصران احتمالی نباشیم.

وقوع حوادث تکراری و مشابه، نشان دنده این آسیب و عدم توجه لازم به ریشه یابی واقعی حوادث و مدیریت دانش موثر برای اطلاع رسانی موضوع به کل صنعت برای پیشگیری از تکرار حوادث است.

در روش های ریشه یابی مدرن حوادث به دنبال پیدا نمودن ضعف در سیستم های مدیریتی به جای تمرکز بر پیدا کردن مقصر و پاک کردن صورت مساله باید بود.

با برطرف نمون ضعف سیستم است که می توان خسارات و تلفات حوادثی مانند نشت گاز H2S که در چند روز گذشته موجب مرگ چند نفر از همکارانمان شد و یا حوادثی که پیشتر در آتش سوزی پتروشیمی ها، حادثه قطار مشهد، سقوط چاپرهای دریای خزر و خلیج فارس و… را سبب شدند، به کمترین میزان رساند.

2-  سیستم مدیریتی یکپارچه و استقرار روش های مدیریتی فرایندگرا و مرتبط با واحدهای مرتبط، به هماهنگی بیشتر تمام واحد ها کمک میکند. الگوی جدید IOGP در سال 2014 به این مساله اشاره نموده و ادغام HSE در کل فرایند عملیاتی را به جای رویکرد مستقل مآبانه به آن را توصیه می کند.

3-  تعهد عملی مدیریت برای حمایت از اصول HSE بسیار لازم است. در حال حاضر، تمرکز در بسیاری از پروژه ها، تنها بر روی عملیات کاری می باشد و اصول ایمنی یکی از آخرین فاکتورهایی ست که ممکن است بکار گرفته شود.

برای اثبات این تعهد عملی لازم است تا نگاه یکپارچه ای به کل سیستم داشت و HSE را جز مسایل ذاتی عملیات به شمار آورد و آن را تنها محدود به واحدی مجزا و جدای از سایر قسمت های عملیاتی به شمار نیاورد.

همچنین لازم است تا هم امکانات و هم اختیارات قانونی لازم و متناسب با ریسک های مرتبط در اختیار تیم های HSE سازمان ها قرار گیرد.

4-  بحث استانداردهای بروز و یکپارچه و ارایه سیستمی کامل برای هماهنگی استانداردهای صنعت بالادستی با آدیت ها و بازرسی و نیز آموزش های متناسب با نوع کار از دیگر نیازمندی های این صنعت می باشد.

5-  لازم است مطالعات بالادستی از سوی وزارت برای میادین مهم انجام شده؛ ریسک های مرتبط با ویژگی های هر منطقه و نوع عملیات، تعیین و متناسب با آن امکانات آموزشی و کنترل شرایط اضطراری فراهم شود. به عنوان مثال متناسب با ریسک عملیاتی و فنی پارس جنوبی، امکانات لازم مانند کشتی آتشخوار، آمبولانس دریایی و شناوران جمع آوری آلاینده های زیست محیطی و… فراهم شود. در حال حاضر هرچند این امکانات در سطحی محدود وجود دارد ولی متناب بودن آن ها با ریسک های احتمالی محل سوال می باشد.

6-  سیستم آموزش یکپارچه و تشویق و تنبیه و ارتقای شغلی باید در راستای سایر اهداف صنعت باشد تا از برخورد سلیقه ای جلوگیری و مدیریت بر اساس عملکرد به ویژه در زمینه شاخص های HSE بعمل آید که این خود موجب بهبود HSE و نیز کیفیت پروژه ها شده و در بلند مدت هزینه مستقیم و غیر مستقیم حوادث NPT ها و failure را کاهش میدهد.

7-  سیستم یکپارچه مدیریت نیازمند ابزاری برای پایش و کنترل است که می توان آن را به وسیله نرم افزارهای BPMS و ERP و… محقق ساخت. لازم به ذکر است که این نرم افزارهای اتوماسیون در صنایع و سازمان های مانند سازمان بنادر و دریانوردی، راه آهن جمهوری اسلامی، سازمان اسناد و نیروهای نظامی و… چندین سال است که به کار گرفته شده اند، اما در صنعت نفت به صورت موردی تنها در برخی از شرکت ها پیاده سازی شده اند.

 لازم است این پروژه های جزیره ای که موجب دوباری کاری زیاد توسط هر یک از شرکت ها و هدر رفت سرمایه و زمان شرکت ها میشود، متوقف و از سوی بالاترین نهاد مسئول، به سمت تعریف یک `سیستم بومی و ملی` برای تمامی شرکت های تابعه و پیمانکاران آن ها رفت.

جمع بندی:

از آنجایی که در صنعت نفت، حجم وسیعی از سرمایه، امکانات، تجهیزات و نفرات، درگیر می باشند، رخداد کوچکترین اشتباه و نقص های ایمنی و پروژه ای و … می تواند منجر به تکمیل زنجیره رویدادها شده و رخداد ناگواری را سبب گردد که پیامد های سنگین و حتی غیر قابل جبرانی را به افراد، صنایع، محیط زیست ،اعتبار و نیز سرمایه کشور وارد نماید.

تاکنون حادثه های مشابه زیادی در طول تاریخ صنعت نفت و گاز ایران رخ داده که بسیاری از آن ها قابل پیشگیری بوده اند.

گرداوری تجربه های پروژه های پیشین؛ روش های کاری؛ ریسک ها و حتی حادثه های رخ داده، دانشی سازمانی و ملی را فراهم می آورد که کسب تجربه از آن ها موجب بلوغ نهادهای اجرایی و گامی بسیار موثر برای نگهداشت بهینه سرمایه های کشور می باشد.

برای تعریف وضعیت مطلوب HSEQ، لازم است ابتدا ساختارهای مدیریتی یکپارچه ای تعریف گردد تا در زیر این چتر حمایتی، بتوان جو ایمنی را تقویت نمود.

از دیدگاه کلان، می باید تمامی ساختار های تعریف شده، در هماهنگی کامل با اصول HSE و مدیریت کیفیت باشد تا هر قسمت و ارگانی، رعایت HSE و SQ را در ذات فعالیت خود ببیند. تعریف بستر یکپارچه از واژگان کاری مانند استانداردها و دستورالعمل ها از المان های بعدی است تا درک و زبان مشترکی پیرامون مفاهیم HSE و کیفیت، از شرکت های مادر تا پیمانکاران خرد پدید آورد.

نظارت دقیق بر روی تعهد عملی مدیران؛ ارایه منابع لازم مانند مستندات کاری یکپارچه؛ همچنین تدارک بستری مناسب برای آموزش همه کارکنان؛ مشروط نمودن ارتقا شغلی و حقوقی پرسنل و مدیریت به آموزش ها و شاخص های عملکردی HSE و کیفیت؛ بالابردن میزان مشارکت آن ها؛ همچنین، نگارش و تمرین برنامه های مربوط به واکنش در شرایط اضطراری؛ برنامه های بازرسی های دوره ای یکپارچه و ازآن مهمتر، ثبت و استفاده از گزارش های شرایط اعمال ناایمن، حوادث و… از جمله مسایل بسیار مهمی است که لازم است مورد توجه جدی قرار گیرند.

همانطور که مشاهده می شود، کارهای بسیار زیادی در این حوزه می باید صورت پذیرد. هر ساله همایش ها و سمینارهای زیادی در کشور برگزار و مقالات زیادی در مورد آسیب های بخش HSE و کنترل کیفیت مطرح می شود. همکاران دانشگاهی و صنعتی نیز، راهکارهایی را پیشنهاد داده که بسیاری از آنان بدلیل موردی بودن و یا از لحاظ فنی قابل اجرا نبودن، همینطور کمبود اعتبارات تا به امروز راهگشا ی مشکلات صنعت نبوده اند.

یکی از دلایل این ناکامی ها بررسی جداگانه HSEQ از سایر بخش ها و نداشتن نگاه کل نگر به تمامی بخش های عملیاتی و فنی و پشتیبانی بوده است. بر اساس نمونه های موفق بین المللی، ساختار سازمان های پیشرو، پیوندی ناگسستنی با اصول HSE و کنترل کیفیت دارد و آیتم های ذکر شده بالا می بایست در غالب یک ابزار نظارتی کل نگر که تمامی سازمان ها، سرویس ها ، بخش ها و جزییات صنعت نفت را تحت پوشش قرار می دهد، قرار گیرد. در این برنامه اتوماسیون، کل سیستم بصورت لحظه به لحظه پایش، کنترل و تفسیر می شود تا از داده های آن به بهترین شکل برای بهبود مستمر عملکرد صنعت نفت و سیاست گذاری های کلان و استراتژیک این حوزه، استفاده گردد.

این ابزار مدیریت یکپارچه، امروزه در تمام سازمان های بین المللی، شرکت های چند ملیتی و حتی کشورهای در حال توسعه، بکار گرفته شده است. حتی در داخل کشور نیز، در بخش های ارتباطات و telecommunication،  بخش های درمانی و تامین اجتماعی، بانکداری و… می توان نمونه هایی از سیستم های کنترل یکپارچه را دید. حال آنکه این مساله هنوز در صنعت نفت، به عنوان صنعت اول کشور جا نیفتاده است.

لازم است بحث سیستم های مدیریت یکپارچه و ابزار اجرایی آن یعنی سیستم برنامه ریزی منابع سازمانی (ERP) در  صنعت نفت هر چه سریعتر پیاده سازی شده و همانطور که پیشتر توضیح داده شد، ساختار جدید سازمانی، با الهام از شرکت های بزرگ نفتی و به ویژه از سازمان تولید کنندگان نفت و گاز (IOGP) ایجاد گردد. این امر بطور زنجیروار بر سایر بخش های فنی و مهندسی، عملیاتی و پشتیبانی اثر گذارده، آن ها را کارآمدتر و در نهایت از سرمایه های انسانی، مالی و زیست محیطی کشور محافظت شایانی به عمل می آورد.